勃起機能問診票 （SHIM）

最近6ヶ月で、あなたの状態に該当するものをお選びください。
各質問に対してあてはまるものを1つだけ選びんでください。

  質問/回答
1 勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか
1）非常に低い 2）低い 3）中くらい 4）高い 5）非常に高い
2 性的刺激によって勃起したとき、どのくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか

0) 性的刺激はなかった
1）ほとんど、又は全くならなかった
2）たまになった（半分よりかなり低い頻度）
3）時々なった（ほぼ半分の頻度）
4）しばしばなった（半分よりかなり高い頻度）
5）ほぼいつも、又はいつもなった
3 性交の際、挿入後にどのくらいの頻度で勃起を維持できましたか
0）性交を試みなかった
1）ほとんど、又は全く維持できなかった
2）たまに維持できた（半分よりかなり低い頻度）
3）時々維持できた（ほぼ半分の頻度）
4）しばしば維持できた（半分よりかなり高い頻度
5）ほぼいつも、又はいつも維持できた
4 性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどのくらい困難でしたか
0）性交を試みなかった
1）きわめて困難だった
2）とても困難だった
3）困難だった
4）やや困難だった
5）困難でなかった
5 性交を試みたとき、どのくらいの頻度で性交に満足できましたか
0）性交を試みなかった
1）ほとんど、又は全く満足できなかった
2）たまに満足できた（半分よりかなり低い頻度）
3）時々満足できた（ほぼ半分の頻度）
4）しばしば満足できた（半分よりかなり高い頻度）
5）ほぼいつも、又はいつも満足できた
  合計:

22〜25点：正常　　17〜21点：軽度　　12〜16点：軽度ないし中等度　　8〜11点：中等度　　1〜7点：重度

 

次に以下の質問にお答えください。

質問    
勃起障害の診療には保険がきかないことをご存じですか はい いいえ
いつから勃起の調子が悪いですか （　　　　　　　　　　　）
特別なきっかけがありますか はい いいえ
早朝の勃起はありますか はい いいえ
射精は可能ですか はい いいえ
身長、体重を教えてください 身長（　　㎝） 体重（　　kg）
タバコは1日何本吸いますか（過去にタバコを吸っていた方もお答えください） （　　　　　　本）
タバコは何年間吸い続けていますか（過去にタバコを吸っていた方もお答えください） （　　　　　　年）
お酒は飲みますか はい いいえ
最近、憂鬱な気分、考えがまとまらない、意欲が低下していると思うようなことはありますか はい いいえ
心臓が悪いと言われたことはありますか はい いいえ
高血圧といわれたことはありますか はい いいえ
糖尿病といわれたことはありますか はい いいえ
肝臓が悪いと言われたことはありますか はい いいえ
腎臓が悪いと言われたことはありますか はい いいえ
精神科の病気で治療されたことはありますか はい いいえ
他に現在治療中の病気はありますか はい いいえ
　　　　はい　の場合は、病名を記入してください （　　　　　　　　　　　　）
過去に何か病気にかかったことがありますか はい いいえ
　　　　はい　の場合は、病名を記入してください （　　　　　　　　　　　　）
現在服薬中のくすりはありますか はい いいえ
実薬もしくは、薬局からのお薬の資料を持参されている方は、受付にお出しください。    
　質問は以上です。ご協力ありがとうございました。